Dans le guide pas à pas de la blépharoplastie au laser

la première question qui se pose est : pourquoi utiliser le laser ?

Le laser offre une occasion unique de pratiquer une chirurgie élégante et précise. Elle donne une occasion unique d’apprécier très clairement l’anatomie. Les dissections sont magnifiques, tout en assurant une excellente hémostase. Le temps d’opération est assez court et le rétablissement du patient est très rapide. C’est également un excellent outil de marketing. Aux États-Unis, les patients exigent les dernières technologies en matière de procédures chirurgicales. Si vous voulez être un médecin de pointe et répondre aux attentes des patients, vous devez donc envisager d’intégrer ces technologies dans votre arsenal thérapeutique.

Le laser CO2 peut être utilisé de deux manières : comme outil de coupe ou comme instrument de vaporisation. Utilisé en onde continue, comme outil de coupe, il donne une excellente hémostase. Il produit des dommages thermiques intenses, de sorte qu’il peut être utilisé à la fois pour la coupe et la coagulation.

Le laser a été développé en 1964 par Patel. La longueur d’onde de la lumière est de 10 600 nm. L’eau est la cible des chromophores, c’est-à-dire que l’eau absorbe l’énergie lumineuse. L’eau intra- et extra-cellulaire est vaporisée. Cependant, il y a une dispersion de l’énergie thermique vers les tissus environnants, qui brûlent, créant une zone de tissus dévitalisés. Les navires d’un diamètre allant jusqu’à un demi-millimètre sont cautérisés lors de leur découpe. Cela signifie que ceux de plus d’un demi-millimètre saigneront, car ils ne sont pas cautérisés par la découpe au laser.

Le laser peut également être utilisé pour le resurfaçage. Dans ce cas, l’eau est vaporisée dans la peau, qui est la couche cible. Cela nécessite une « fluence » (énergie libérée par surface de tissu) de 4,5 à 5 joules par centimètre carré. La vaporisation doit se produire dans un délai plus court que le temps de relaxation thermique du tissu, pour éviter un dégagement de chaleur excessif et une nécrose thermique. Le temps de relaxation thermique de la peau est de 800 microsecondes. Lorsque le laser est utilisé en mode super-pulsé, l’énergie thermique libérée est plus faible. Ce mode est donc utilisé pour l’incision cosmétique et l’ablation à la lumière, car la zone de nécrose thermique est très petite.

La blépharoplastie au laser CO2 a été décrite par Sterling Baker en 1984. La blépharoplastie est une procédure très ancienne. Il existe des gravures sur bois du XVIe siècle qui montrent comment, à l’époque, on pinçait simplement la peau avec une pincette pour la nécroser et on s’attendait à ce qu’elle tombe.

Les avantages du laser sont multiples : les saignements peropératoires sont rares ; les incisions sont très propres : pratiquement toute chirurgie des tissus mous peut être effectuée avec une grande précision. Potentiellement, dans la période post-opératoire, il y a moins d’inflammation et moins d’ecchymoses, c’est donc une forme splendide de marketing.

La vérité est que c’est le chirurgien, et non l’instrument, qui est responsable de l’opération. Une blépharoplastie parfaite peut être réalisée au scalpel, aux ciseaux ou au laser. Il existe de nombreuses techniques pour réduire les saignements qui peuvent être intégrées à l’arsenal chirurgical, tant avec des lasers qu’avec des instruments conventionnels. Ce que le laser permet, c’est d’effectuer rapidement une opération très précise sans saignement. C’est un élément de marketing, car la communauté est très intéressée et enthousiaste par cette technique, qui est une nouveauté.

L’inconvénient du laser est le coût de la machine. Les valeurs vont de 37 000 dollars américains, le moins cher, à 150 000 dollars américains. C’est trop d’argent pour faire une meilleure opération qui peut très bien se faire avec des ciseaux, bien que l’opération avec un laser soit une merveille.
Cependant, le resurfaçage ne peut se faire sans le laser. C’est dans le resurfaçage que le laser est unique et que ses avantages par rapport aux modalités traditionnelles sont inégalés.

Il y a clairement une courbe d’apprentissage pour l’utilisation correcte du laser et il y a certains risques qui peuvent être évités, qui seront discutés plus tard.

Il y a certainement un retard dans la fermeture des plaies. Il faut de trois à six semaines pour que la plaie ait la même résistance au stress qu’une plaie chirurgicale traditionnelle à une semaine d’intervalle. Si avec une blépharoplastie traditionnelle, les points de suture sont retirés au bout de cinq jours environ, il faut s’attendre à un délai plus long dans le cas d’une chirurgie au laser, en raison de l’incidence plus élevée de la déhiscence de la plaie.

Sélection des patients

La première chose à faire est de définir quel patient est un bon candidat pour une blépharoplastie au laser. L’une des choses les plus importantes est de bien connaître les attentes du patient, et de s’assurer qu’elles sont équivalentes aux résultats qui peuvent être offerts. La plupart de mes patients ont de très mauvaises attentes, ce qui, je crois, est vrai pour de nombreuses personnes qui ne l’admettent pas toujours. Il est extrêmement important pour le chirurgien de s’assurer qu’il est « à l’écoute » du patient.

L’utilisation de lasers pour le resurfaçage ou pour les incisions de blépharoplastie doit être évitée chez les patients ayant des antécédents de chéloïdes ou de cicatrices hypertrophiques. Les chéloïdes ou cicatrices hypertrophiques autour des paupières sont très délétères. La raison d’éviter le laser dans ces cas est qu’il libère beaucoup de chaleur dans la plaie, ce qui ne se produit pas lors de l’utilisation du scalpel. Le laser produit une blessure thermique qui peut avoir une largeur de plus de 150 microns, ce qui stimule l’apparition de cicatrices hypertrophiques.

Comme dans toute chirurgie, il est nécessaire de tenir compte de l’état hématologique du patient et de ses antécédents de maladie oculaire de la thyroïde. L’état hématologique est important car il doit être assuré d’une excellente hémostase. Si le patient reçoit des AINS, tels que le Motrin®, l’ibuprofène ou autres, leur suspension doit être indiquée au moins une semaine avant l’opération. Le patient doit également être averti que, s’il prend régulièrement de l’aspirine, il doit la suspendre deux semaines auparavant. Les effets inhibiteurs que tous ces médicaments ont sur les plaquettes produisent des effets négatifs sur l’hémostase post-opératoire.

Si le patient a des antécédents d’ophtalmopathie thyroïdienne, il doit être informé que le gonflement postopératoire durera presque deux fois plus longtemps que la normale. Il se résorbe généralement en une semaine à dix jours, et vous devez donc être averti que le gonflement, s’il existe, durera deux semaines ou un peu plus longtemps.

L’équipement varie en fonction du laser utilisé. Chaque équipement a des programmes qui lui sont propres. Si vous envisagez une blépharoplastie ou un resurfaçage au laser, il est préférable de bien connaître l’instrument que vous utiliserez, car les programmes ne sont pas transférables d’un appareil à l’autre, ni d’un type de laser à l’autre. Par exemple, avec le laser Luxor Novapulse, on travaille avec 6 W en mode continu ou C2, avec une pointe métallique de 0,4 mm. Ce laser a un faisceau non cohérent, c’est-à-dire que l’énergie lumineuse frappe en parallèle et est effectivement diffusée. Cela signifie que je dois rester à moins de trois millimètres du site d’incision pour libérer l’énergie. Avec le laser cohérent, parce que l’énergie lumineuse est cohérente, c’est comme un pointeur laser. L’énergie qui sort de la pointe est la même que celle qui atteint le point cible, même si le faisceau est dirigé à l’autre bout de la pièce. L’énergie peut effectivement être tirée. Cela crée quelques problèmes de sécurité dans la salle d’opération, alors que le laser non cohérent est plus sûr, car l’énergie est dissipée quelques millimètres au-delà de la pointe.

Un laser cohérent typique fonctionne avec 8 W, 10 millijoules, 0,2 mm de focalisation et 100 mm de distance focale. Il s’agit évidemment d’un équipement très différent et il n’est pas interchangeable avec un autre laser.

Vous pouvez faire confiance à ces différents site web pour en savoir plus : https://www.doctissimo.fr, https://www.crpce.com, https://sante.journaldesfemmes.fr, https://www.docteur-bernard-hayot.com

Les mesures de sécurité pour le laser sont extrêmement importantes, notamment le fait de ne pas porter de vêtements inflammables. Nous plaçons souvent des tampons ou des serviettes humides autour de la tête du patient. Aucun oxygène ne doit être présent, donc si de l’oxygène est administré par canule nasale au cours de l’opération, l’oxygène est éteint lorsque le laser est activé. Ces procédures peuvent être effectuées sous anesthésie locale ; cependant, si une anesthésie générale est utilisée, le tube endotrachéal ou le masque est enveloppé dans une compresse humide. Il faut utiliser des lunettes de protection en métal, et non en plastique. Le chirurgien et l’ensemble du personnel doivent porter des lunettes laser et le service doit être marqué sur la porte.

1. la sédation et l’anesthésie

La première chose à faire est de mettre le patient sous sédatif. Si le patient le souhaite, cela peut se faire uniquement sous anesthésie locale, sans sédation, ou une sédation intraveineuse peut être utilisée. Les médicaments que je préfère sont le Fentanyl, un narcotique à courte durée d’action, et le Versed, un médicament de type Vallium. J’injecte ensuite un anesthésique local dans les paupières, prépare et couvre le patient, encadre les paupières, place les écrans oculaires et la traction palpébrale et commence la procédure.