L’hémochromatose

octobre 24, 2019 0 Par admin1975

Avez-vous déjà entendu parler de cette maladie ? Savez-vous comment elle est causée et ses conséquences ? Savez-vous comment le suspecter chez l’un de vos patients ?

Alors commençons notre lecture pour que vous puissiez répondre à toutes ces questions par l’affirmative !

QUELLE EST LA DÉFINITION DE L’HÉMOCHROMATOSE ?

C’est un trouble héréditaire du métabolisme du fer qui entraîne une dérégulation de l’absorption du fer, entraînant des dépôts de fer dans divers tissus et causant un dysfonctionnement fonctionnel de divers organes.

Toujours sur le terme hémochromatose, est un groupe de maladies génétiques qui prédisposent à la surcharge tissulaire en fer, ce qui peut conduire à la fibrose et la défaillance de l’organe affecté.
QUELLES SONT LES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HÉMOCHROMATOSE ?

Je vais m’approcher en détail pour vous, mais certaines manifestations devraient  » allumer notre signal d’alarme  » pour l’hémochromatose, qui sont : cirrhose du foie, diabète sucré, arthrite, myocardiopathie et hypogonadisme hypogonadotrope.
QUELLE EST LA PRÉVALENCE DE LA MALADIE ? Y A-T-IL QUELQUE CHOSE DE TRÈS RARE ?

Les mutations hémochromatosiques associées au gène de l’EFH sont parmi les allèles les plus courants de maladies héréditaires. La prévalence de la maladie varie selon les différents groupes ethniques.

Elle est plus fréquente dans les populations du nord de l’Europe, où 1 individu sur 10 est porteur hétérozygote de l’allèle de la maladie, et 0,3-0,5% homozygote.

Cependant, la manifestation de la maladie elle-même peut être influencée par plusieurs facteurs, tels que la consommation d’alcool, un régime alimentaire riche ou pauvre en fer, le taux de saignement menstruel, entre autres.

Ce type d’hémochromatose débute habituellement chez les 40 à 60 ans et présente rarement des symptômes avant l’âge de 20 ans.

Par contre, l’hémochromatose non associée au gène HFE est rare et touche des personnes de toutes races et plus jeunes (appelée hémochromatose juvénile).
QUELLES SONT LES CAUSES DE L’HÉMOCHROMATOSE ?

C’est un sujet très long et complexe. Alors, ayons une idée de base de ce que chaque étudiant en médecine et chaque médecin devrait savoir.

L’hémochromatose, ou surcharge en fer, peut être classée comme suit :

– Hémochromatose héréditaire :

. liés à l’HFE (type 1) ;

(homozygose C282Y / hétérozygotie composée de C282Y-H63D)

. sans rapport avec l’EFH

(Hémochromatose juvénile – 2A / 2B / mutation du récepteur de la transferrine – type 3 / mutation du gène ferroporin-1 – type 4)

– Surcharge en fer acquise :

. anémie due à une surcharge en fer

(Thalassémie majeure ; anémie sidéroblastique ; anémie hémolytique chronique ; surcharge en fer transfusionnelle et parentérale ; surcharge en fer diététique)

. maladie hépatique chronique

(Hépatite C ; Cirrhose alcoolique ; Porphyrie cutanée tardive ; après dérivation de portocava)

– Autres :

. surcharge en fer en Afrique subsaharienne (probablement due à la consommation de boissons fermentées riches en fer par cette population)

. Surcharge en fer néonatale

. Aceruloplasminemia ;

. Atransférinémie congénitale
GUILHERME, ET QUEL EST LE MÉCANISME D’ACTION DE CE TROUBLE ? COMMENT CELA SE PRODUIT-IL ?

Ce sujet mérite un peu plus d’attention, afin que nous puissions mieux comprendre les manifestations de la maladie !

Dans des situations normales, l’équilibre de l’organisme permet d’assimiler l’absorption du fer par le tractus intestinal à une perte, en maintenant une teneur corporelle en fer qui reste autour de 3 à 4 grammes.

Dans l’hémochromatose, cette absorption est souvent augmentée, étant 4 fois plus importante que dans les situations normales. Avec le temps, cela augmente les taux sériques de fer, de transferrine et de ferritine plasmatique ( » stock de fer « ).

Le foie, à son tour, produit un peptide appelé hepcidine, qui a pour rôle de réprimer le transport du fer intestinal, en plus de sa libération par des cellules comme les macrophages. L’hépcidine répond aux signaux hépatiques transmis par l’HFE, la TfR2 et l’hémojuveline.

Il s’agit donc d’une molécule importante dans le métabolisme du fer et elle est souvent affectée par certaines hémochromatoses.

Dans l’hémochromatose associée à l’HFE, le principal mécanisme est l’absence d’expression de l’HFE à la surface cellulaire, ce qui provoque une surrégulation des transporteurs du fer dans la membrane des cellules intestinales, permettant une absorption de cet élément beaucoup plus accentuée.

Dans la maladie avancée, le corps peut contenir 20 g ou plus de fer (c’est-à-dire 5 fois plus que la normale !!!!!), faisant des dépôts principalement dans les cellules parenchymateuses du foie, du pancréas et du cœur. Lorsque le fer se dépose dans l’hypophyse, il peut provoquer un hypogonadisme hypogonadotrope chez les deux sexes.

Les lésions tissulaires peuvent résulter de plusieurs facteurs : rupture de lysosomes surchargés en fer, peroxydation lipidique des organites, stimulation de la synthèse du collagène par les cellules en étoile activées, ce qui entraîne une fibrose de l’organe.

Dans les surcharges secondaires en fer, comme les troubles chroniques de l’érythropoïèse (p. ex. anémie sidéroblastique, thalassémie), il y a dépôt de fer dans les cellules parenchymateuses en raison de l’absorption accrue du fer par l’intestin (le corps tente de répondre à cette condition de l’anémie).

De plus, ces patients sont habituellement des personnes qui ont besoin d’une transfusion répétée et qui peuvent souvent être traitées par un mauvais remplacement du fer (traitement empirique de l’anémie), ce qui contribue à la surcharge en fer.

Une autre possibilité de manifestation de la maladie serait un apport excessif en fer. Cependant, c’est très rare ! Une population spécifique où cela a été noté était les groupes en Afrique du Sud qui avaient l’habitude de boire des boissons fermentées dans des récipients à base de fer pendant des années.

Par conséquent, quelle qu’en soit l’étiologie, le dénominateur commun de cette maladie est la quantité excessive de fer dans les tissus parenchymateux.
MAINTENANT C’EST LA PARTIE LA PLUS COOL (DU MOINS POUR MOI) ! QUELLE EST LA CLINIQUE POUR CES PATIENTS ?

Avant de commencer à énumérer les manifestations cliniques de ces personnes, il est important de se rappeler qu’une grande partie d’entre elles seront asymptomatiques, même avec une surcharge tissulaire en fer.

Les symptômes initiaux se manifestent de façon non spécifique, avec une image de léthargie, d’arthralgie, de changements de couleur de peau, de perte de libido et de diabète sucré.

Dans les maladies avancées, il est fréquent de trouver une hépatomégalie, une augmentation de la pigmentation (peau « plus grisâtre »), une télangiectasie, une splénomégalie, une arthralgie, une ascite, une arythmie cardiaque, une insuffisance cardiaque, une perte de poils, une atrophie testiculaire et un ictère.

Dans la plupart des cas, le foie est le premier organe touché. Les manifestations d’hypertension portale et de varices œsophagiennes sont moins fréquentes que les autres causes de cirrhose. Le carcinome hépatocellulaire touche 30 % des personnes atteintes de cirrhose.

Au stade avancé de la maladie, on observe un teint de peau décrit comme métallique, ou gris-ardosie, résultant de l’accumulation de mélatonine et de fer dans le derme. En général, la pigmentation de la peau est diffuse.

Le diabète sucré, par contre, survient chez 65 % des patients atteints d’une maladie plus avancée et est plus fréquent chez ceux qui ont des antécédents familiaux de ce trouble endocrinien.

L’arthropathie est présente chez 25 à 50 % des individus, généralement dès l’âge de 50 ans, les articulations des mains étant les premières touchées.
QU’EN EST-IL DE L’ATTEINTE CARDIAQUE ?

Elle constitue la manifestation initiale chez environ 15% des patients symptomatiques. Le tableau clinique le plus courant est l’insuffisance cardiaque et son caractère commémoratif, qui se manifeste chez environ 10 % des jeunes patients, en particulier chez les patients atteints d’hémochromatose juvénile.

Les symptômes peuvent apparaître soudainement, évoluer très rapidement et entraîner la mort, s’ils ne sont pas reconnus ou traités.

L’élargissement du cœur est fréquent. Des arythmies telles que tachycardie supraventriculaire, extrasystoles, flutter auriculaire, fibrillation auriculaire et bloc auriculoventriculaire peuvent être présentes.

L’atteinte cardiaque de l’hémochromatose peut survenir isolément, sans autres stigmates de la maladie, bien que cette présentation soit rare.
ET L’HYPOGONADISME ?

Elle est observée chez les deux sexes et peut précéder les autres manifestations cliniques. Elle peut se manifester par une perte de lividité, l’impuissance, l’aménorrhée, l’atrophie testiculaire, la gynécomastie et la perte des poils du corps.

Ceci est le résultat de la diminution de la production de gonadotrophines par l’implication de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
LE PATIENT AVEC UNE HÉMOCHROMATOSE CLASSIQUE :

N’oublions pas : manifestations d’insuffisance hépatique, atteinte cardiaque, atrophie testiculaire, diabète sucré, « bronzage », perte de cheveux !!!!
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?

Encore une fois, pour renforcer le diagnostic d’hépatomégalie, de pigmentation de la peau, de diabète sucré, de maladies cardiaques, d’arthrite et d’hypogonadisme, le diagnostic doit « sauter » dans notre tête ! Cependant, il est bon de se rappeler que, même en cas de surcharge en fer, le patient peut être asymptomatique ou oligosymptomatique.

Ainsi, pour le diagnostic précoce, nous devons être conscients. C’est parce que le traitement avant la lésion organique peut inverser la toxicité causée par le fer et permettre une survie normale pour ces patients.

Comme pour tout autre diagnostic, l’anamnèse doit être bien faite. Des détails tels que les antécédents familiaux, la consommation d’alcool, l’apport en fer, les antécédents de politransfusion, ne peuvent être oubliés lors de l’interrogatoire.

L’examen physique et les examens complémentaires devraient être guidés dans la recherche de signes de maladies du foie, du pancréas, du cœur et des articulations.

Dans la recherche du diagnostic, il est important d’évaluer le fameux  » profil ferrique  » avec dosage du fer sérique, saturation en transferrine, ferritine sérique, et dans certains cas biopsie hépatique pour déterminer la concentration de fer dans cet organe et le calcul de l’indice de fer hépatique. Chacune de ces méthodes présente des avantages et des limites.

– Saturation en fer sérique et en transferrine : Elles sont habituellement élevées au début de la maladie, mais ont une faible spécificité (p. ex. le fer sérique peut être augmenté chez les patients atteints d’une maladie hépatique alcoolique sans surcharge en fer).

– Ferritine sérique : en général, c’est un bon déterminant des réserves en fer de l’organisme, en diminution ou en augmentation. Chez la plupart des patients atteints d’hémochromatose non traitée, la ferritine sera significativement augmentée (les niveaux supérieurs à 1000 mg/mL devraient attirer notre attention sur le diagnostic !)

En général, la détermination de la saturation en transferrine (qui sera augmentée) et de la ferritine sérique est un bon dépistage pour le diagnostic de l’hémochromatose. En cas de suspicion de la maladie, avec l’un de ces tests anormaux, l’investigation des mutations doit être effectuée.

– Biopsie hépatique / Tomodensitométrie / Imagerie par résonance magnétique nucléaire : de moins en moins de biopsies hépatiques sont réalisées pour le diagnostic de l’hémochromatose, car il s’agit d’un test invasif et en raison de la large disponibilité des tests génétiques pour la mutation C282Y. Cependant, il est important de garder à l’esprit que la biopsie est la seule méthode totalement fiable pour établir ou exclure la présence d’une cirrhose du foie. La biopsie permet également l’estimation histochimique du fer tissulaire et la détermination de la concentration en fer du foie.

La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (en particulier celle-ci) nous permettent de démontrer l’augmentation de la densité du foie par accumulation de fer. L’IRM permet de déterminer avec précision la concentration hépatique de fer.
DEVRAIT-ON DÉPISTER L’HÉMOCHROMATOSE ?

Si nous établissons un diagnostic d’hémochromatose chez un individu, le conseil génétique et le dépistage des membres de la famille doivent être effectués immédiatement.

Tous les parents au premier degré des patients atteints d’hémochromatose doivent subir un test de dépistage des mutations C282Y et H63D et recevoir les conseils appropriés.

Chez les personnes atteintes, il est important de confirmer ou d’écarter la présence d’une cirrhose et de commencer le traitement le plus tôt possible.

D’autre part, le dépistage universel, c’est-à-dire dans l’ensemble de la population, est une question controversée et n’a pas encore été établie.
QUELLE EST LA GRAVITÉ RÉELLE ET LE PRONOSTIC DE CES PATIENTS ?

Les principales causes de décès chez ces patients sont l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance hépatique et le carcinome hépatocellulaire.

Avec le maintien des réserves de fer dans des limites normales, il y a une amélioration de l’espérance de vie. Avec le traitement, la survie sur 5 ans passe de 33 à 89%. Avec les phlébotomies, le foie peut réduire sa taille, la fonction hépatique s’améliore, la pigmentation de la peau diminue et l’insuffisance cardiaque peut être inversée.

Il y a également une amélioration du diabète chez une partie des patients. Par contre, l’atralgie et l’hypogonadisme ne s’améliorent pas avec l’élimination de l’excès de fer. En cas de cirrhose établie, ceci est irréversible.
ENFIN, PEUT-ON PARLER DE TRAITEMENT ?

Le traitement de cette maladie implique l’élimination de l’excès de fer corporel et le traitement de soutien des organes spécifiquement affectés.

Comment éliminer l’excès de fer ? En général, par phlébotomies de 500 mL, 1 ou 2 fois par semaine. La cible est une baisse des taux de ferritine sérique (la saturation en transferrine reste généralement élevée, même avec un traitement approprié). Dans la plupart des cas, la cible de ferritine est d’environ 50-100 mg/mL.

Les agents chélatants du fer, comme la dépherroxamine, sont indiqués lorsque l’anémie ou l’hypoprotéinémie est grave et préviennent la phlébotomie.

La consommation d’alcool devrait être fortement déconseillée car elle augmente le risque de cirrhose dans l’hémochromatose héréditaire de près de 10 fois.

Le traitement du diabète, de l’insuffisance hépatique et de l’insuffisance cardiaque est le même que celui fourni dans d’autres étiolodies de ces maladies.

La perte de libido, les altérations du caractère sexuel dues à l’hypogonadisme peuvent être traitées par le remplacement de la testostérone et les gonadotrophines.

Enfin, il est important de souligner que les individus asymptomatiques, détectés par le dépistage familial et qui présentent une surcharge en fer, ont une indication pour que les phlébotomies atteignent la cible thérapeutique.