Quand nous pensons aux saignements vaginaux chez les femmes enceintes dans la deuxième moitié de la grossesse, nous pensons principalement au Placenta précédent, au détachement prématuré du placenta et à la rupture utérine. De ce nombre, la rupture est peut-être la plus dramatique, car elle est très liée à une mortalité maternelle et fœtale élevée, sans compter le risque élevé d’hystérectomie. La rupture utérine nécessite presque toujours une approche chirurgicale immédiate. Mais, pour cela, une suspicion rapide et un diagnostic précis sont nécessaires. Allons-nous apprendre à agir face au drame de la rupture utérine ?

Définition et étiologie

La rupture utérine est la rupture totale ou partielle du myomètre pendant la grossesse ou l’accouchement. Conceptuellement, elle peut être complète en cas de rupture totale de la paroi, avec continuité entre la cavité utérine et la cavité péritonéale, généralement avec des symptômes de choc hypovolémique, ou incomplète lorsque le péritoine pariétal reste intact et peut rester asymptomatique, passant inaperçu après une naissance vaginale. L’incidence est assez variée, puisqu’elle est d’environ 5,3 pour 1000 accouchements dans le monde entier.

En ce qui concerne l’étiologie, elle peut être spontanée ou traumatisante. La rupture spontanée est un processus lent, progressif et asymptomatique qui se produit vers la fin de la grossesse dans l’utérus et dont la paroi est affaiblie par des cicatrices de chirurgie utérine antérieures ou des zones de dégénérescence par endométriose ou accrétisme placentaire. La rupture traumatique se produit dans le cadre de chutes sur l’abdomen, de traumatismes directs lors d’accidents d’automobile, de blessures pénétrantes, de manipulation de la cavité utérine pour dilater le cou ou le curetage, ou même par des manoeuvres externes.

Quels sont les facteurs de risque ?

Comme pour le placenta Prévia, le principal facteur de risque de rupture est la présence de cicatrices utérines, en particulier les antécédents de césarienne. De plus, les antécédents de curetage utérin avec perforation, myomectomie, accrétisme placentaire, traumatisme abdominal, anomalies utérines, hyperdistension utérine, obstruction de l’accouchement (comme une disproportion céphalo-pelvienne), utilisation inappropriée d’oxytocine et performance de la manœuvre Kristeller sont également des facteurs associés à la rupture. La déhiscence de la cicatrice utérine antérieure est davantage associée à une rupture incomplète, alors que le traumatisme est davantage associé à une rupture complète, qui peut aussi être spontanée.

Le type d’incision dans la césarienne antérieure joue également un rôle important dans l’évaluation du risque de rupture lors d’une future grossesse, de sorte que l’incision corporelle présente un risque de 4 à 9%, alors que le risque transversal segmentaire est de 0,2 à 1,5%. La présence d’une césarienne antérieure n’implique pas un risque très élevé de rupture pendant le travail pendant la grossesse suivante, surtout si la femme a eu d’autres accouchements vaginaux avant cette césarienne.

Par conséquent, il n’y a pas de recommandation expresse d’indiquer une nouvelle césarienne uniquement en raison d’une césarienne antérieure, puisque les risques de la deuxième césarienne l’emportent sur ceux de la rupture. Le risque devient plus élevé en présence de deux ou plusieurs césariennes antérieures. Néanmoins, les risques chirurgicaux de cette nouvelle césarienne devraient être évalués, y compris les saignements excessifs, les adhérences, les lésions vésicales ou intestinales ou même les hystérectomies, puisque les chances de succès de l’accouchement normal sont semblables après une ou plusieurs césariennes, seul le risque de rupture devient relativement plus élevé. Chaque cas doit être soigneusement évalué par une bonne clinique !
Comment se manifeste la rupture utérine ?

La rupture utérine est plus fréquente au cours du troisième trimestre et peut se produire pendant la grossesse ou même après l’accouchement, mais elle est plus fréquente pendant le travail.

La clinique de rupture pré-partum est de l’abdomen aigu, avec une forte douleur abdominale et des signes d’irritation péritonéale. Un saignement vaginal rouge vif peut survenir. Le résultat le plus caractéristique pendant l’accouchement est la perte soudaine des battements cardiaques du fœtus. Arrêter les contractions après une douleur très intense est également très suggestif. Les signes de choc hypovolémique avec tachycardie sévère et hypotension doivent toujours être notés, car les saignements ne sont pas toujours visibles. Pendant la palpation abdominale, les parties fœtales peuvent être facilement palpées et, au toucher vaginal, une remontée de la présentation est identifiée, ce qui est particulièrement important en cas de rupture pendant le travail.

La rupture est une cause importante d’hémorragie post-partum, de sorte que toutes les femmes enceintes devraient être gardées sous observation pendant quelques heures après l’accouchement, afin d’identifier rapidement ce risque et de traiter cette complication.

Il est important de souligner que la condition peut commencer lorsqu’il y a encore une rupture utérine imminente, à travers le syndrome de Bandl-Frommel, qui est caractérisé par le signe de Bandl, qui est la palpation d’une dépression dans la bande sous la cicatrice ombilicale, résultant de la distension des fibres du segment inférieur de l’utérus, et par le signe Frommel, qui est l’extension des ligaments ronds, déplacés vers la face ventrale de l’utérus, le détournant préalablement.

La rupture utérine consommée est caractérisée par une douleur soudaine et lancinante dans la région hypogastrique, suivie de l’arrêt de la douleur immédiatement après la rupture, de façon transitoire, de l’arrêt du travail, de l’hémorragie (vaginale ou abdominale, et qui peut être cachée) et du choc hypovolémique. La présence de craquements à la palpation abdominale suggère la présence d’emphysème sous-cutané, résultant du passage de l’air du vagin au péritoine et au tissu sous-cutané en passant par l’utérus rompu, qui caractérise le signal de Clark. Comme mentionné précédemment, au toucher vaginal, il y a une augmentation de la présentation foetale, qui caractérise le signe de Reasens. La mort fœtale est pratiquement certaine dans ce cas.
Que faire en cas de rupture utérine ?

L’identification rapide et précise des signes de rupture imminente est le principal moyen de prévenir cette complication. Dans ce cas, l’utilisation d’utérolytiques est indiquée pour interrompre le travail et contenir la distension des organes, et une césarienne doit être effectuée immédiatement après.

L’approche du patient avec rupture consommée implique, premièrement, la stabilisation hémodynamique, avec une attention particulière aux points de réanimation ABC, en fournissant des voies respiratoires brevetées, un apport d’O2 et une réanimation volumique par cristalloïdes.

La laparotomie sous anesthésie générale est fondamentalement la méthode principale pour confirmer le diagnostic et aussi l’intervention thérapeutique nécessaire. Le fœtus peut se trouver totalement ou partiellement dans la cavité abdominale, avec le placenta, qui est un signe de mauvais pronostic fœtal.

La conduite en chirurgie peut être le raphia de l’utérus, visant à le préserver pour une éventuelle grossesse future, qui est principalement tentée chez les primigravidés ou les jeunes femmes qui veulent encore avoir des enfants. Cependant, dans la plupart des cas, l’hystérectomie est nécessaire pour contenir le processus, ce qui est recommandé chez les femmes multipares avec une progéniture définie, mais peut être nécessaire même chez les primigravidés selon l’étendue de la lésion, le site de la rupture et le statut clinique du patient. L’hystérectomie est totale ou sous-totale, généralement sans résection des attaches.

La rupture compliquée, c.-à-d. celle qui s’étend aux organes adjacents, comme la vessie, les uretères, le rectum ou le vagin, doit être correctement évaluée et synthétisée.