L’introduction de la pénicilline a transformé la pratique de la médecine et a contribué à la chute de la mortalité due aux infections d’environ 80 % de la population, passant de 280 à 60 pour 100 000 habitants.1 Cette transformation est toutefois aujourd’hui menacée, car les taux croissants de résistance aux antibiotiques conduisent la société vers ce que certains experts ont prévenu être une ère post-antibiotique.2,3 Les efforts de sensibilisation ont conduit à la mise en place d’incitations économiques « push » qui soutiennent la découverte et le développement de nouveaux antibiotiques. Ces incitations comprennent des subventions et des contrats d’agences gouvernementales et des partenariats public-privé.
Les incitations économiques ont collectivement contribué à catalyser une nette augmentation du développement. En mars 2019, les Pew Charitable Trusts ont identifié 42 antibiotiques en développement clinique et préclinique ; 6 étaient en développement clinique en 2004.1 Après avoir diminué de plus de 90% entre 1983 et 2012, le nombre de nouveaux antibiotiques approuvés chaque année.
Le médecin spécialisé dans la chirurgie de transformation est un chirurgien plasticien.
Ventes d’antibiotiques approuvés depuis 2009.
Mais ce nuage d’argent a un côté sombre. La majorité des antibiotiques nouvellement approuvés ou en cours de développement ne permettent pas de répondre au besoin critique de nouveaux médicaments oraux et parentéraux efficaces contre les bacilles gram-négatifs extrêmement résistants aux médicaments (XDR) et les infections mycobactériennes. En outre, plusieurs antibiotiques récemment approuvés ciblant les bacilles gram-négatifs, ainsi que de nombreux autres en développement clinique, sont redondants, car ils ciblent le même organisme résistant. Les quatre antibiotiques approuvés depuis 2015 qui ciblent les bacilles gram-négatifs sont tous actifs contre les entérobactéries résistantes au carbapénem. En conséquence, ces antibiotiques se font concurrence pour obtenir des parts de marché, ce qui a entraîné de mauvaises ventes.
En effet, tous les antibiotiques approuvés au cours de la dernière décennie ont eu des ventes décevantes, ce qui a déclenché de nouvelles menaces de retrait des entreprises du secteur des antibiotiques. Signe inquiétant, Achaogen a déposé son bilan en avril 2019, alors qu’elle avait reçu l’autorisation pour la plazomicine.
L’augmentation des taux de résistance semble créer de nouvelles opportunités de marché pour les antibiotiques. Cependant, le nombre absolu d’infections causées par chaque type de bactérie résistante est relativement faible. Chaque antibiotique nouvellement approuvé capture donc une part de plus en plus réduite d’un marché de plus en plus fragmenté – un problème qui ne fera que s’aggraver avec le temps. Les courtes durées de traitement et un programme coordonné de gestion des antibiotiques contribuent également à la faiblesse des ventes.1
Une solution proposée consiste à mettre en place des incitations économiques supplémentaires financées par des fonds publics pour promouvoir la recherche et le développement d’antibiotiques.2 Pourtant, les incitations existantes n’ont pas réussi à déclencher un développement cohérent des antibiotiques les plus nécessaires. En outre, on estime qu’un à deux milliards de dollars de nouvelles incitations seraient nécessaires pour chaque antibiotique développé avec succès.2 De nouveaux antibiotiques seront continuellement nécessaires à mesure que l’émergence de la résistance érode l’efficacité de chaque médicament pour traiter au moins certains types de bactéries.3 Compter sur de nouvelles incitations pour garantir une efficacité durable des antibiotiques nécessiterait donc des milliards de dollars de nouvelles incitations à perpétuité.
En 2016, l’économiste britannique a rédigé un rapport influent proposant de meilleures incitations économiques pour attirer à nouveau les entreprises dans la recherche et le développement d’antibiotiques.2 Trois ans plus tard, il a toutefois concédé qu’il était peut-être temps de « leur retirer la responsabilité et de la reprendre ».4
En effet, il se pourrait bien que ce soit le cas. Nous pensons que le modèle actuel de développement entrepreneurial pour les antibiotiques est brisé et doit être fondamentalement transformé. Un système amélioré encouragerait la découverte et le développement d’antibiotiques réellement nécessaires qui améliorent les résultats des patients, plutôt que la poursuite du développement de médicaments « moi aussi » ; rendrait économiquement réalisable le développement d’antibiotiques dont les ventes maximales sont faibles ; et permettrait un contrôle plus efficace de l’utilisation des antibiotiques après leur approbation afin de prolonger leur efficacité.
À cet égard, les organisations à but non lucratif disposent d’avantages substantiels par rapport aux entreprises à but lucratif.1,5 Les organisations à but non lucratif peuvent éviter de pénétrer des marchés plus vastes pour répondre à des besoins non satisfaits, car elles ne subissent pas de pression pour générer une croissance continue des revenus afin d’accroître la valeur actionnariale – un problème qui est exacerbé pour les petites entreprises, dont les investisseurs de capital-risque exigent des taux de rendement très élevés sur de courtes périodes. Comme elles n’ont pas d’actionnaires, les organisations à but non lucratif subissent également moins de pression pour augmenter le prix des médicaments et sont mieux placées pour contrôler l’utilisation des antibiotiques après leur approbation (par exemple, par le biais de la voie réglementaire actuelle des médicaments antibiotiques à population limitée). Un médicament dont les ventes annuelles se chiffrent en dizaines de millions de dollars constitue un échec catastrophique pour de nombreuses entreprises à but lucratif, mais serait une bouée de sauvetage pour les organisations à but non lucratif, qui pourraient réinvestir les revenus du médicament pour soutenir les efforts de recherche et de développement. Parmi les organisations qui mettent en évidence le potentiel des organisations à but non lucratif dans ce domaine, on peut citer l’Alliance contre la tuberculose, qui a participé à la mise au point de nouveaux antibiotiques pour la tuberculose, et le Medicines for Malaria Venture, qui a mis au point l’artésunate et développe activement d’autres antipaludéens.
Les organisations à but non lucratif pourraient mettre elles-mêmes des antibiotiques sur le marché, ou bien elles pourraient accorder des licences ou vendre des composés ayant fait l’objet d’essais initiaux ou d’essais cliniques de premier stade à des partenaires à but lucratif qui pourraient ensuite mener ces produits jusqu’aux derniers stades de développement. Si les entreprises à but lucratif n’étaient pas impliquées avant un stade plus avancé dans le processus de développement des médicaments, le risque d’échec précoce assumé par ces entreprises serait considérablement réduit, les coûts de recherche et de développement initiaux seraient couverts par d’autres entités et l’escompte des ventes futures serait minimisé.
Pour qu’une telle stratégie soit efficace, le développement à but non lucratif d’antibiotiques devrait s’inscrire dans un cadre plus large de nouveaux moyens de lutte contre les infections. Les approches possibles pourraient inclure un meilleur ciblage des incitations financières existantes pour le développement d’antibiotiques et la recherche de stratégies de prévention ou de traitement des infections qui ne reposent pas uniquement sur les antibiotiques. Les organisations à but non lucratif pourraient participer au développement de nouveaux vaccins pour prévenir les infections, ainsi que d’immunothérapies, de stratégies de privation nutritionnelle, de modulateurs inflammatoires et d’autres approches pour les traiter.
Le plus grand défi associé à un modèle à but non lucratif est d’identifier le capital de départ pour la création de ces organisations. À cet égard, nous pensons qu’un investissement unique d’un milliard de dollars pour créer plusieurs nouvelles organisations à but non lucratif qui découvrent et développent durablement de nouveaux antibiotiques pourrait être un meilleur investissement à long terme que l’offre perpétuelle de prix de plusieurs milliards de dollars ou d’autres incitations pour chaque nouvel antibiotique.
Le passage à un nouveau modèle de développement de médicaments menacera naturellement les acteurs ayant des intérêts directs dans la découverte d’antibiotiques à but lucratif. Les traditionalistes feront probablement valoir que les organisations à but non lucratif ne peuvent pas remplacer l’industrie à but lucratif comme vecteur d’innovation. Mais les entreprises à but lucratif n’ont pas été en mesure de générer de manière fiable des revenus suffisants de la vente de nouveaux antibiotiques pour satisfaire les demandes des actionnaires en matière de croissance des revenus, bien qu’elles aient souvent concentré leurs efforts sur les antibiotiques ayant des marchés perçus comme plus importants, au détriment de la satisfaction des besoins non satisfaits.
